Title: Príloha č
Author: kanka
Last saved by: duchonova
Company: UVSR

Žiadosť o poskytnutie dotácie 
[ žiadateľ podľa § 3 ods.1 písm. a až k a písm. m) zákona č. 524/2010 Z.z. ]
PODPORA ŽIADANÁ NA ÚČEL podľa § 2 ods. 4 zákona č. 524/2010 Z.z.
Poznámka: žiadateľ preškrtnutím políčka označí jeden konkrétny účel poskytnutia dotácie:

a) podpora vzniku a činnosti komunitných centier,☐
b) zabezpečenie technickej vybavenosti obytných zoskupení☐
na nízkom sociálnokultúrnom stupni, oprava
a rekonštrukcia bytov a sociálneho bývania,2)
projektovú dokumentácia, podpora zriaďovania
autobusových zastávok pri rómskych osadách
a skladov paliva k bytom nižšieho štandardu,
c) podpora vzdelávania a výchovy,☐
d) podpora zriaďovania rómskych občianskych hliadok,☐
e) tvorba a ochrana životného prostredia a ochranu zdravia obyvateľstva vo vzťahu k rómskym komunitám,☐
f) financovanie projektov na základe priorít vlády Slovenskej republiky vo vzťahu k rómskym komunitám.☐

Názov projektu |
Žiadateľ (obchodné meno  právnickej osoby alebo podnikateľa, ktorí žiadajú dotáciu a budú realizátorom projektu, v prípade fyzickej osoby oprávnenej na podnikanie aj meno a priezvisko) |
Adresa žiadateľa ( mesto alebo obec, PSČ, ulica a číslo) |
Právna forma žiadateľa ^* |
Predmet činnosti žiadateľa (stručne sa uvedie predmet činnosti žiadateľa) * |
Vznik právnickej osoby (uvedie sa miesto, dátum a číslo registrácie alebo zriaďovateľskej listiny právnickej osoby alebo podnikateľa)* |
IČO a DIČ žiadateľa |
Štatutárny zástupca žiadateľa ( meno, priezvisko, titul, číslo telefónu, číslo faxu, e-mailová adresa ) |
Názov banky alebo pobočky  zahraničnej banky, číslo účtu a kód banky |
Kontaktná osoba (meno, priezvisko, titul osoby zodpovednej za realizáciu projektu, číslo telefónu, číslo faxu, e-mailová adresa) |
Stručné zdôvodnenie žiadosti |
Výška požadovanej dotácie v eurách |

^* Neuvádza sa, ak žiadateľom je obec alebo vyšší územný celok.

Podľa zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov súhlasím so spracovaním osobných údajov a so zverejnením nasledovných údajov: názov žiadateľa( v prípade živnostníka aj meno a priezvisko), adresa (žiadateľa, živnosti alebo bydliska), IČO, názov projektu, celkový rozpočet projektu, požadovaná dotácia. Zároveň vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé, presné a úplné. Meno, priezvisko, dátum narodenia, adresu trvalého pobytu a právnu subjektivitu preukážem v prípade vyzvania predložením občianskeho preukazu k nahliadnutiu.
    
V                                       dňa                          .                                                                                     
                                                                         Podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa **
                                                                                Odtlačok úradnej pečiatky žiadateľa