Author: horska
Last saved by: ockovic
Company: Urad vlady

Príloha č. 1

Žiadosť o poskytnutie dotácie
Názov projektu |
Žiadateľ (názov právnickej osoby, ktorá žiada dotáciu a bude realizátorom projektu) |
Adresa žiadateľa ( mesto alebo obec, PSČ, ulica a číslo) |
Právna forma žiadateľa * |
Predmet činnosti žiadateľa ( stručne sa uvedie predmet činnosti žiadateľa) * |
Vznik právnickej osoby ( uvedie sa miesto, dátum a číslo registrácie alebo zriaďovateľskej listiny) * |
IČO a DIČ žiadateľa |
Štatutárny zástupca žiadateľa ( meno, priezvisko, titul, číslo telefónu, číslo faxu, e-mailová adresa ) |
Názov banky alebo pobočky zahraničnej banky, číslo účtu a kód banky |
Kontaktná osoba ( meno, priezvisko, titul osoby zodpovednej za realizáciu projektu, číslo telefónu, číslo faxu, e-mailová adresa ) |
Stručné zdôvodnenie žiadosti |
Výška požadovanej dotácie v eurách |

Podľa zákona č.428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov súhlasím so spracovaním osobných údajov a so zverejnením nasledovných údajov: názov žiadateľa, adresa, IČO, názov projektu, celkový rozpočet projektu, požadovaná dotácia. Zároveň vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé, presné a úplné.

V              , dňa 

Podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa
Odtlačok pečiatky žiadateľa

*Neuvádza sa, ak je žiadateľom obec alebo vyšší územný celok.

Popis projektu
1. Názov projektu |

2. Cieľ projektu
(definuje sa hlavný cieľ, alebo čiastkové ciele projektu, čo sa má projektom dosiahnuť)

3. Stručný popis projektu
(uvedie sa stručný popis súčasného stavu a problém, ktorý sa má projektom vyriešiť, definujú sa vonkajšie a vnútorné faktory, ktoré môžu mať vplyv na implementáciu projektu, formy a metódy  riešenia, zohľadnenie viacnásobnej diskriminácie)

4. Cieľová skupina
(uvedie sa konkrétna cieľová skupina, počet osôb, pre ktoré bude projekt realizovaný a odôvodní sa, prečo bude projekt realizovaný práve pre uvedenú skupinu osôb, spôsob zapojenia cieľovej skupiny ako aktéra, oslovenie širokej verejnosti)

5. Miesto realizácie
(uvedie sa miesto, alebo oblasť realizácie projektu)

6. Pôsobnosť projektu 
(celoštátna, regionálna, miestna)

7. Udržateľnosť projektu
(stručne sa popíšu aktivity, ktoré budú pokračovať po skončení financovania projektu z dotácie Úradu vlády Slovenskej republiky, prípadne aké ďalšie aktivity budú nadväzovať na projekt, ako budú využité výstupy z projektu v ďalších rokoch)

8. Celkové rozpočtové náklady v eurách |
9. Vlastné zdroje financovania projektu v eurách |
10. Iné zdroje financovania projektu v eurách |
11. Výška požadovanej dotácie v eurách (v členení na bežné a kapitálové výdavky ) |
12. Nadväznosť projektu na ciele akčného plánu, uvedené v článku III metodického usmernenia na predkladanie žiadostí o dotáciu v rámci akčného plánu (možno uviesť viaceré)

13. Aktivity 
(stručný popis aktivít projektu, popis realizácie a predpokladaný harmonogram projektových aktivít)

14. Výsledky a výstupy
(uveďte kvantitatívne a kvalitatívne indikátory dosahovania cieľov projektu, spôsob vyhodnotenia úspešnosti projektu)

15. Publicita projektu

V              , dňa 

Podpis štatutárneho zástupcu žiadateľa
Odtlačok pečiatky žiadateľa